Онлайн-Регистратура
...

Образ жизни

Сердечно-сосудистые заболевания (CCЗ) атеросклеро­тического происхождения – это  хронические заболевания, в основе которых лежит нарушение тока крови из-за  закупорки просвета (диаметра) сосудов холестериновыми бляшками, эти  заболевания развиваются скрыто на протяжении всей жизни и прогрессируют в продвинутую стадию к тому времени, когда появятся симптомы. Основные из них: давящие боли за грудиной, под лопаткой, в верхней части живота, чувство нехватки воздуха (одышка при физической нагрузке), нарушения сердечного ритма и т.д. Клиника жалоб достаточно многообразна, поэтому требует консультации врача. Самолечение заболеваний такого типа недопустимо.  ССЗ остаются основной причиной преждевременной смерти в Европе, хотя смертность от ССЗ значительно снизилась за последние десятилетия во многих европейских странах. Считается, что > 80% от общего числа смертей от ССЗ в настоящее время приходятся на развивающие страны.

ССЗ тесно связаны с образом жизни, в частности, куре­нием, питанием, физической активностью, а также психосоциальными факторами. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявила, что более трех четвертей всей смертности от ССЗ можно предотвратить с помощью соответствующих изменений в образе жизни. Профилактика ССЗ, оставаясь основной проблемой для населения в целом, а так же – политиков и работников здравоохранения, определяется как скоординированный набор действий на общественном и индивидуальном уровне, направлен­ный на искоренение, устранение или минимизацию влия­ния ССЗ и связанной с ними инвалидности.

Показатели, к которым должны стремиться люди, чтобы оставаться здоровыми:

• Полный отказ от курения.

• Адекватная физическая активность: как минимум 30 минут пять раз в неделю.

• Здоровое питание.  Употребление в достаточном количестве овощей и фруктов ( не менее 500 г. в сутки, без учета картофеля)Потребление поваренной соли должно составлять < 6 грамм в сутки. В настоящее время считается безопасным потребление ≤2 стандартных доз алкогольных напитков в сутки для мужчин и ≤1 стандартной дозы в сутки для женщин. Под одной стандартной дозой подразумевается 13,7 г (18 мл) этанола, что приблизительно соответствует 330 мл пива (содержащего ≈ 5 об. % этанола), или 150 мл вина (≈ 12 об. % этанола), или45 мл крепких напитков (≈ 40 об. % этанола). Следует отметить, что имеется в виду не среднее потребление алкоголя за несколько дней, а именно максимальное безопасное разовое потребление за день

• Отсутствие лишнего веса. (индекс массы тела < 25 кг/м2 и отсутствие центрального ожирения) Если Окружность талии (ОТ) 94 см у мужчин и 80 см у женщин, диагностируют абдоминальное ожирение ( АО), которое является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Лицам с АО рекомендуется активное снижение массы тела

• Артериальное давление ниже 130/85 мм рт.ст.

• Холестерин (ХС) крови ниже 4,5 ммоль/л (175 мг/дл). ХС-ЛНП( так называемый «плохой» холестерин < 2,5 ммоль/л (<100 мг/дл)

• Нормальный метаболизм глюкозы, уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л

(<100 мг/дл) и HbA1с (гликозилированный гемоглобин) < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний.

 • Избегание чрезмерного стресса, при необходимости получать консультации психолога, психотерапевта.

Наиболее распространенные ошибки пациентов в лечении своих сердечно-сосудистых заболеваний

  • Отсутствие понимания жизненной необходимости изменения своего образа жизни, от которого зависит  60% - 80% успеха в лечении:

-Продолжение курения, что ослабляет лечебный эффект препаратов на 50 -80 %,  несоблюдение диеты по снижению потребления сахара, животных жиров, поваренной соли, бездействие по борьбе с лишним весом.

-Чрезмерное потребление алкоголя (более 30 грамм водки в сутки, или более 330мл пива в сутки)

-Недостаток сна ( менее 8 часов в сутки)

-Сохранение малоподвижного образа жизни по типу: диван – машина- работа за столом – машина – диван. Избыточное использование интернета и телевизора ( более 2-х часов в день)

- Эпизодические неразумные интенсивные физические нагрузки на фоне малоподвижного образа жизни. В таких условиях велика вероятность спровоцировать приступ стенокардии ( сильной загрудинной центровой давящей боли с  отражением в руки или шею, нередко впервые возникший такой приступ может закончиться инфарктом. ( вследствие тромбоза, т.е.  полной закупорки питающего сосуда ).

- хроническое пребывание в стрессовой среде (негативный эмоциональный фон в семье, на работе) формирование тревожного невроза с развитием панических атак:  чувство тревоги, страха, чувство неудовлетворенного вдоха, болей в левой половине грудной клетки с отражением в левую руку, в левую подлопаточную область. Данные жалобы требуют незамедлительной консультации специалиста.

2. Отсутствие приверженности к лечению:

- нерегулярный прием препаратов, прерывистый тип лечения с формированием феномена отмены, феномена  «качелей» , отмена препаратов после нормализации самочувствия и стабилизации оптимального артериального давления. Недостаточная информированность по своему состоянию здоровья, недоверие к лечению, прямой уход от проблемы ( больше присущ для мужчин), избыточная доверчивость к народной медицине ( вплоть до шаманотерапии),  подмена терапии исключительно БАДами ( биологически активными добавками), использование сомнительных и порой бесполезных  «чудо-целительных биокорректоров и бионано…технологичных магнитных устройств», с отменой традиционной современной фармакотерапии.

Хорошие рекомендации являются основным механиз­мом для улуч­шения состояния больного. Профилактика эффективна: снижение смертности от ИБС на 60% связано с воздействием на факторы риска и на 40% с улучшением лечения.

     Профилактические мероприятия должны продол­жаться всю жизнь, от рождения (если не ранее) до глубокой старости. большой процент пациентов до сих пор не улучшает образ жизни, не снижает уровень факторов риска и не достигает целей лечения. В идеальном варианте 100% пациентов должно придерживаться всех рекомендаций, но в реальности их число составляет менее половины.

Рекомендуется, чтобы проверка факторов риска, включающий липидный про­филь ( определение основных жиров в крови), проводился у взрослых мужчин >40 лет, у женщин > 50 лет или после менопаузы. Большинство людей должно посещать семейного врача не реже одного раза в год, тогда врач имеет воз­можность оценки риска, а при имеющихся ССЗ – не менее 3 раз в год посещать кардиолога.

 Что нужно знать, чтобы уменьшить свой риск развития сердечно-сосудистых заболеваний?

Генетика

Семейный анамнез – это различные комбинации генов во взаимодействии с окружающей средой. Существуют неоспоримые доказательства наследственности многих факторов сердечно-сосудистого риска. Заболевания, обусловленные атеросклеротическим процессом, или большинство факторов риска (высокое АД, сахарный диабет, повышенный уровень холестеринав крови) должны быть тща­тельно диагностированы у ближайших родственников каждого пациента: до 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин

Вораст

Возраст – это хороший маркер распространенности известных и неизвестных факторов риска ССЗ. Относительно молодые люди находятся в группе низкого абсо­лютного риска ССЗ, несмотря на то, что у них могут быть все факторы риска. Например, мужчина 45 лет, который курит, имеет САД 180 мм рт.ст., уровень ХС в крови 8 ммоль/л, имеет риск всего 4% за период 10 лет даже не получая никакого лечения. Однако, шкала относительного риска означает, что риск уже на 12 пунктов выше, чем у человека без факторов риска. Пять лет спустя, когда он достигнет 50 летнего возраста, его риск возрастет до опасного рубежа 14% в течение 10 лет, и ему потребуется медикаментозное лечение.

Психосоциальные факторы риска

• Низкий социально-экономический статус, недостаточная социальная поддержка, стресс на работе и в семье, депрессия, тревога, враждебность и тип личности D повы­шают риск развития ССЗ, способствуют ухудшению клини­ческого течения и прогноза ССЗ.

• Эти факторы являются барьерами на пути улучшения приверженности к лечению и оздоровлению образа жизни, а также пропаганды здоровья и общего благополучия у пациентов и популяции в целом. Кроме того, установлены четкие психобиологические механизмы, которые напрямую вовлечены в патогенез ССЗ

Социальная изоляция и низкая социальная поддержка

Данные последних систематических обзоров подтвер­дили, что люди, которые изолированы или обособлены от других, имеют повышенный риск преждевременной смерти от ССЗ (в большей степени относится к мужчинам). В то же время недостаток социальной под­держки ведет к снижению выживаемости и более неблаго­приятному прогнозу у пациентов с клиническими проявле­ниями ССЗ.

Стресс на рабочем месте и в семейной жизни

Согласно результатам недавно опубликованного обзора существует умеренное количество доказательств того, что стресс, связанный с работой ,например, высокие психоло­гические требования, недостаточная социальная поддер­жка и производственная нагрузка, являются факторами риска последующего возникновения ССЗ у мужчин (отно­шение шансов (ОШ) 1,5. Исследования с включе­нием женщин имеют недостаточное количество участниц для получения достоверных выводов. Показано, что конфликты, кризы и долговременные стрессовые ситуации в семейной жизни также повышают риск возникновения ИБС, особенно у мужчин. Согласно  Британским исследованиям – в счастливых семейных парах, где конфликты случались крайне редко и в легкой форме,  – продолжительность жизни мужчин – была примерно на 10-15лет больше, чем в тех парах, где, напротив, случались частые конфликты, скандалы, – продолжительность жизни мужчин драматически сокращалась на 8-10 лет. Любопытным оказался и тот факт, что женщины, оказавшиеся в одиночестве по тем или иным причинам в среднем живут на 8 лет дольше мужчин, оказавшихся в аналогичной ситуации.

Депрессия

Несколько систематических обзоров и мета-анализов выявили, что клинически выраженная депрессия и сим­птомы депрессии являются предикторами последующего развития ИБС и ухудшают ее про­гноз. Получаемая социальная поддержка может препятствовать негативному влиянию депрессии, тогда как недостаток социальной поддер­жки усиливает неблагоприятное воздействие депрессии

Тревога

Крупные эпидемиологические исследования указы­вают, что панические атаки повышают риск возникновения сердечно-сосудистых событий. Генерализованная тревога, фобии и панические атаки могут утяжелять течение имеющихся ССЗ. В отличие от этих результатов, недавний анализ крупного проспек­тивного когортного исследования продемонстрировал более низкую общую смертность у тревожных пациентов с ССЗ .Более высокая смертность наблюдалась только у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и сниженной систолической функцией левого желудочка, что свидетельствуют о противоположном эффекте тревоги в различных подгруппах пациентов с ССЗ. Однако два последних мета-анализа подтвердили, что тре­вога является независимым фактором риска возникнове­ния ИБС и неблагоприятных событий после инфаркта миокарда.

Враждебность и гнев

Враждебность является чертой характера, включающей чрезмерную подозрительность, раздражительность и гнев, а также склонность вступать в агрессивные, дезадаптивные социальные отношения. Последний мета-анализ подтвер­дил, что гнев и враждебность ассоциируются с повышен­ным риском сердечно-сосудистых событий, как у здоро­вых, так и пациентов с ССЗ. Отсутствие воз­можности выразить свой гнев может быть особо значимым фактором, так как пациенты с CCЗ, которые подавляют свой гнев, имеют повышенный риск неблагоприятных кар­диальных событий.

Тип личностиD

В отличие от изолированной депрессивной и тревож­ностной симптоматики, которая обычно отмечается эпизо­дически, тип личности D («distressed» – страдающий) – это постоянная склонность испытывать широкий спектр отри­цательных эмоций (негативная аффективность) и подав­лять самовыражение по отношению к другим (социальное подавление). Тип личности D является предиктором небла­гоприятного прогноза у пациентов с ССЗ, даже после учета депрессивных симптомов, стресса и гнева.Механизмы, связывающие психосоциальные факторы с повышенным сердечно-сосудистым риском, включают нездоровый образ жизни (курение, выбор нездоровой еды и недостаток физической активности), повышенное расходование средств системы здравоохране­ния и низкую приверженность к рекомендациям по изме­нению образа жизни и медикаментозной терапии. Кроме того, лица и пациенты с депрессией и/или хрони­ческим стрессом имеют нарушения вегетативной функции (включая снижение вариабельности сердечного ритма) в гипоталамо-гипофизарной оси регуляции, нарушения дру­гих эндокринных показателей, которые влияют на коагуляцию воспалительный процесс, эндотелиальную функцию и пер­фузию миокарда.

Основные вопросы для оценки психосоциальных факторов риска в клинической практике

Низкий социально-экономический статус

Какое у вас образование?

Являетесь ли вы работником физического труда?

 

Стресс на работе и семье

Справляетесь ли вы с требованиями на рабочем месте?

Достойно ли вы вознаграждены за ваши усилия на рабочем месте?

 

Есть ли у вас серьезные проблемы с вашим супругом (супругой)?

 

Социальная изоляция

Вы живете один?

Есть ли у вас недостаток в доверенном лице?

 

Депрессия

Чувствуете ли вы себя подавленным, депрессивным или разочаровавшимся?

Вы потеряли интерес к жизни или способность получать удовольствие?

 

Тревожность

Как часто вы себя чувствуете нервным, встревоженным или раздраженным?

Как часто вы не можете контролировать или остановить свое беспокойство?

 

Враждебность

Как вы часто злитесь на мелочи?

Как часто вас раздражают привычки других людей?

 

D тип личности

Если суммировать – как часто вы себя чувствуете обеспокоенным, раздраженным или подавленным?

Избегаете ли вы делиться своими мыслями и чувствами с другими людьми?

 

Наличие только начального образования и/или поло­жительный ответ на один вопрос и более указывают на более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

   Почему так сложно изменить образ жизни?

Образ жизни, как правило, основан на привычных пове­денческих реакциях. Привычки формируются в детском и юношеском возрасте в результате взаимодействия генетических и средовых факторов и сохраняются и даже усилива­ются под влиянием социальной среды во взрослом периоде. Именно поэтому столь различны поведенческие реакции у лиц из разных социальных групп. В дополнение эти факторы препятствуют возможности вести полноценно здоро­вый образ жизни или следовать врачебным рекомендациям. Повышение информированности об этих факторах облегчает процесс взаимопонимания и консультирования, как простых, так и максимально подробных рекомендаций.

Дружеское и позитивное взаимодействие врача – пациента  является мощным инструментом, повышающим возможности человека в борьбе с болезнью и помогающим следовать рекомендациям по изменению образа жизни и медикаментозному лечению. Социальная поддержка со стороны медицинского персонала является важной составляющей помощи пациентам в закреплении здоровых привычек и соблюдении медицинских рекомендаций. Особенно важно тщательно выяснить у каждого конкретного пациента его ежедневные привычки, цели, беспокойства, уровень знаний и материального положения. Индивидуальное консультирование основано на усилении и поддержании мотивации и приверженности пациента. Для достижения оптимального результата решения должны приниматься только совместно вра­чом и пациентом (с привлечением супруга и членов семьи), залогом успеха является активное вовлечение обоих супругов и всех членов семьи в процесс изменения образа жизни и выполнения медицинских рекомендаций. Соблюдение этих принципов взаимодействия позволяет улучшить лече­ние и профилактику ССЗ. Ключевой шаг в изменении негативного настроя пациента на позитивный – постановка реалистичной цели; постановка цели и постоянный самостоятельный контроль , избранного поведения, явля­ются главными необходимыми инструментами для достижения положительного результата. Только после этого могут быть определены новые цели. Двигаться нужно маленькими, четко последовательными шагами, это является одним из ключевых положений для достижения долгосрочных изменений.

 «Десять стратегических шагов», помогающих улучшить процесс изменения образа жизни

1. Создание лечебного союза врач-пациент.

2. Консультация всех пациентов с факторами риска или имеющих ССЗ.

3. Помочь пациенту понять взаимосвязь между образом жизни и состоянием здоровья.

4. Помочь пациенту преодолеть барьеры на пути изменения образа жизни.

5. Добиться самостоятельного выбора пациентом понимания необходимости изменении образа жизни.

6. Привлечь пациента к выявлению и разделению факторов риска нуждающихся в коррекции.

7. Использовать комбинацию различных воздействий, включая усиление способности пациента к изменениям.

8. Разработать план изменения образа жизни.

9. Привлекать других специалистов, когда это возможно.

10. Контролировать процесс на протяжении всего последующего

Наблюдения

Отказ от курения

Изменения поведения курильщика является краеу­гольным камнем в улучшении состояния здоровья больных ССЗ. Курение является общепризнанной причиной развития многих заболеваний и причиной 50% смертей курящих, которых можно было бы избежать, в половине из них – по причине ССЗ. Курение повышает риск развития всех ССЗ: ишемической болезни сердца, ишемического инсульта, заболеваний перифе­рических артерий, аневризмы абдоминального отдела аорты, 10‑летний риск фатальных ССЗ у курильщиков удваивается. При этом, если относительный риск инфаркта миокарда у курильщиков > 60 лет удваива­ется, то у курильщиков <50 лет он в пять раз выше, чем у некурящих. Риск, связанный с курением, первично зависит от количества, выкуриваемых за день сигарет, с четким дозо-зави­симым эффектом; при этом нет никакой нижней границы с отсутствием отрицательного воздействия. Стаж курения также играет свою роль. Несмотря на то, что курение сигарет наиболее распространено, губительное воздей­ствие имеют все виды табачных изделий, включая с низким содержанием смолы так называемые «мягкие» или «легкие» сигареты, сигареты с фильтром, сигары и трубки. Курение опасно вне зависимости от способа курения, включая кальян. Табачный дым более опасен при вдыхании, но курильщики, которые заявляют, что не вды­хают табачный дым (например, курильщики трубок), также имеют высокий риск ССЗ . Нет никаких возрастных ограничений для прекра­щения курения. Тем, кто курит и имеет высокий риск и неку­рящим пациентам с  диагностированным ССЗ должны быть даны рекомендации о вреде пассивного курения и необходи­мости его избегать. Прекращение курения – комплексный и трудный про­цесс, поскольку курение вызывает сильное как фармакологи­ческое, так и психологическое привыкание. Наиболее эффек­тивным предиктором успеха в отказе от курения является мотивация, которая может быть повышена с помощью про­фессиональной помощи. Аргументы врача и его советы явля­ются важными для начала отказа от курения и увеличивают шансы такого успеха. Вероятность отказа от курения увеличивается при диагности­ровании ССЗ, при инвазивных вмешательствах, таких как аорто-коронарное шунтирование (АКШ), чрезкожное вмешательство (ЧКВ) – баллонная ангиопластика  со стентированием пораженного сосуда. В клинической практике оценка готовности пациента попробовать отказаться от куре­ния, короткие повторные беседы о вреде здоровью и совмест­ное составление плана прекращения курения с последующим наблюдением являются решающими первыми шагами при первичной консультации. Прекращение курения после перенесенного инфаркта миокарда потенциально эффективнее любых других профи­лактических вмешательств: систематический обзор и мета- анализ 20 когортных исследований показал положительное влияние прекращения курения на снижение летальности среди тех, кто курил 0,64 (95% ДИ 0,58–0,71) в сравнении с продолжающими курить пациентами.

Питание

Профилактика ССЗ через изменения характера пита­ния – количества потребляемого жира и состава жирных кислот пищи привлекает внимание с 1950‑х годов.

Главные принципы питания пациента с ишемической болезнью сердца

  • Принцип  молодого мяса ( избегать потребление мяса молодых животных, в нем содержится наибольшее количество холестерина)
  • Колбасные изделия – основной источник поваренной соли.
  • Кисломолочные продукты 1%
  • Цельного зерна – 100г каши в день.
  • Фрукты и овощи, грецкие орехи ( минимум 3 половинки в день), жирная морская рыба 50 г 3 раза в неделю.
  • Алкоголь ( культура потребления – приводится ниже)
  • Горький шоколад ( 2-4 плитки в день)
  • Соль  (чайная ложечка без горочки) Поедание сухариков и чипсов  – недопустимо. Простой контроль соли приводит к снижению АД ( главным образом в дуге аорты – систолическое).

 

Здоровое питание имеет следующие характеристики:

• Насыщенные жирные кислоты составляют < 10% суточной калорийности и замещаются полиненасыщенными жирными кислотами.

• Транс-ненасыщенные жирные кислоты: их потребление резко ограничено, < 1% общей калорийности из натуральных продуктов, предпочтительно не использовать в процессе приготовления пищи.

• < 5 г поваренной соли в день.

• 30–45 г пищевых волокон в день из цельнозерновых продуктов, овощей и фруктов.

• 200 г фруктов в день (2–3 порции). – одна порция – 80 г

• Рыба, по крайней мере, два раза в неделю, в один из приемов должна быть жирная рыба.

• Употребление алкогольных напитков должно быть ограничено до двух бокалов в день (20 г алкоголя в день) для мужчин и одного бокала в день (10 г алкоголя в день) для женщин.

рыба

Употребление рыбы хотя бы один раз в неделю снижает риск ССЗ на 15% .В другом мета-анализе было показано снижение риска инсульта на 18% при употреблении рыбы 2–4 раза в неделю  в сравнении с лицами, употребляющими рыбу реже одного раза в месяц

Алкогольные напитки

Результаты эпидемиологических исследований демон­стрируют протективное воздействие умеренных доз алко­голя на развитие ССЗ. При этом существующая взаимос­вязь имеет J‑образную форму, и это не может быть объя­снено полным отказом от приема алкоголя. Имеются, по-видимому, положительные эффекты красного вина, которые, в частности, обусловлены влиянием полифено­лов (особенно ресвератрола). Базируясь на данных мета-анализа, оптимальным уровнем потребления алко­голя, снижающим общую смертность, является ~ 20 г/день для мужчин и ~ 10 г/день (эквивалентно приблизительно одной порции – одному drink) для женщин. Таким образом, для поддержания низкого риска хронических заболеваний рекомендовано ограничивать употребление алкоголя женщинам до 1 бокала в день (10 г алкоголя) и мужчинам до 2 бокалов в день (20 г алкоголя).

Физическая активность

 

Регулярная физическая активность и кислородная, т.е. на свежем воздухе - физи­ческая тренировка уменьшают риск смертельных и несмертельных коронарных событий у здоровых лиц, людей с коронарными факторами риска , больных ССЗ  в любом возрасте. Сидячий образ жизни – один из главных факторов риска развития ССЗ. Физическая активность и физиче­ская нагрузка на свежем воздухе -  предложены разными руководствами в качестве важного не фармакологического метода пер­вичной и вторичной профилактики ССЗ.

Интенсивность и объем физической активности

Объем физической активности или аэробной физиче­ской тренировки средней интенсивности, который в состо­янии обеспечить снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, находится на уровне от 2,5 до 5 часов в неделю. Дальнейшее увеличение продолжитель­ности физической активности или аэробной физической тренировки, выполненной за неделю, больше наблюдаемой пользы. Примерами физической активности/аэробной физиче­ской тренировки могут быть не только спортивные заня­тия, такие как пеший туризм, бег или бег трусцой, катание на коньках, езда на велосипеде, гребля, плавание, лыжный спорт и аэробика, но и повседневная активность, а именно, быстрая прогулка, подъем по лестнице, выполнение  домашней работы и работы в саду, активные развлекатель­ные занятия. Показано, что регулярные как аэробные, так и статичные физические нагрузки снижают систолическое и

диастолическое АД. Через 30 мин динамичной физической нагрузки с 50% уровнем от максимального потребления кислорода АД остается пониженным в течение 24 ч. Риск развития стойкой АГ и последующих сердечно-сосудистых осложнений снижается при регулярных физических нагрузках

Методологический подход, согласно которому здоровые лица до начала регулярной физической активности/аэроб­ной физической тренировки должны обследоваться, явля­ется дискутабельным. Вообще говоря, риск значимых сер­дечно-сосудистый событий, связанный с физическими нагрузками, у здоровых людей крайне низок, в пределах от 1 на 500 000 до 1 на 2 600 000 пациентов‑лет нагрузок. Предложенная недавно организация спортивного досуга у лиц среднего возраста и старше, включает обяза­тельную оценку индивидуального сердечно-сосудистого риска, определение повседневного уровня физической активности и определение уровня физической активности и переносимости аэробной физической нагрузки посредст­вом более активного скрининга (например, нагрузочного теста); вероятно, необходимо разделять лиц, ведущих сидя­чий образ жизни и/или имеющих сердечно-сосудистые фак­торы риска, от лиц, готовых к интенсивным физическим нагрузкам. Лица, изредка тренирующиеся, имеют более высокий риск коронарных событий и внезапной сердечной смерти во время или после физической нагрузки. Итак, у лиц, ведущих сидячий образ жизни и имеющих сер­дечно-сосудистые факторы риска, рекомендуется начинать с нагрузок низкой интенсивности.

Пациенты с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями

Аэробная физическая активность у пациентов с ССЗ обычно рассматривается как аэробная физическая трени­ровка, включенная в программы кардиологической реаби­литации. Поэтому у пациентов с ССЗ исключительно ориен­тируются на показатели функционального состояния сер­дечно-сосудистой системы, а не на оценку обычного уровня физической активности. Это происходит из-за потребности в формальной оценке у пациентов с установленными ССЗ как физической работоспособности, так и риска, связанного с физическими нагрузками. В этом контексте, воздействие физической активности на сердечно-сосудистый риск может быть незаметным. Однако, мета-анализ, включавший в основном мужчин средних лет, большинство из которых имели в анамнезе инфаркт миокарда, перенесли АКШ или ЧКВ или страдали стабильной стенокардией, показал ~30% снижение сердечно-сосудистой смертности на фоне 3‑месяч­ной программы аэробных физических тренировок; этот показатель возрастал до 35% при учете смертности только от ИБС.

Масса тела

ИМТ [вес (кг)/рост (м) 2] широко используется для раз­граничения массы тела на категории. У взрослых избыто­ная масса тела соответствует значению ИМТ от 25 до 29,9 кг/м 2, ожирение диагностируется при ИМТ ≥ 30 кг/м 2.Увеличение ИМТ сильно связано с риском ССЗ.

Хотя основными направлениями лечения ожирения являются диета, физические упражнения и изменение образа жизни, этого часто недостаточно для достижения долгосрочных результатов. Для пациентов с ИМТ ≥ 40 кг/м 2  или ≥ 35 кг/м 2 в сочетании с высоким риском  коморбидных состояний методом выбора должно быть назначение меди­каментозной терапии с орлистатом и/или применение бариатрической хирургии. Предварительно у этих пациентов следует использовать традиционные способы лечения, включая диету и физические нагрузки, причем пациенты не должны страдать психическими заболеваниями и быть достаточно здоровыми, для того чтобы польза выпол­няемого хирургического вмешательства превышала риск. Основными проблемами в области бариатрической хирур­гии, по-прежнему, остаются отсутствие единого мнения в отношении выбора процедуры из большого количества доступных методов.

Классификация массы тела в зависимости от значения ИМТ у взрослых 

Взрослые (старше 18 лет)

Индекс массы тела (кг/м2)

Дефицит массы тела

< 18,5

Норма

18,5 – 24,9

Избыток массы тела

25 – 29,9

Ожирение

≥ 30

1 степень

30 – 34,9

2 степень

35 – 39,9

3 степень

≥ 40

4 степень

≥ 50

5 степень

≥ 60

Артериальное давление

Повышенное АД – основной фактор риска для ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний сосудов головного мозга, заболеваний периферических артерий, почечной недостаточности и, как показано в последнее время, фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Определение и классификация уровня артериального давленияа

Категория

Систолическое АД (мм рт.ст.)

Диастолическое АД (мм рт.ст.)

Оптимальное

< 120

и < 80

Нормальное

120 - 129

и/или 80 – 84

Высокое нормальное

130 - 139

и/или 85 – 89

Гипертензия 1 степени

140 - 159

и/или 90 – 99

Гипертензия 2 степени

160 – 179

и/или 100 – 109

Гипертензия 3 степени

≥ 180

и/или ≥ 110

Изолированная систолическая гипертензия

≥ 140

и < 90

Повышению АД способствует ряд факторов, тесно связанных с образом жизни: неправильное питание, курение, недостаток физической активности, психоэмоциональное перенапряжение. АГ развивается в 6 раз чаще у лиц, питающихся нерационально, злоупотребляющих жирной и соленой пищей, алкоголем, имеющих избыточную массу тела. Существуют два способа борьбы с высоким АД – немедикаментозный (коррекция образа жизни) и лекарственная терапия.

Кого лечить и когда начинать антигипертензивное лечение

Решение начать антигипертензивное лечение зависит от уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска. Все пациенты, у которых при повторных измерениях АД выявлена гипертензия 2 или 3 степени, являются кандидатами на лечение; в многочисленных исследованиях однозначно пока­зано, что у пациентов с таким уровнем снижение АД умень­шает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность независимо от их уровня общего риска.

Сроки начала медикаментозной терапии зависит от уровня общего сердечно-сосудистого риска. Промедле­ние с нормализацией АД при гипертензии с высоким риском связано с худшим исходом. Медикаментозная терапия должна быть начата немедленно при гипертензии 3 степени, а также при гипертензии 1 и 2 степени при высоком или очень высоком общем сердечно-сосудистом риске. У больных АГ 1 или 2 степени, имеющих средний уровень общего кардиоваскулярного риска, назначение медикаментозной терапии может быть отложено на несколько недель, в то время как при наличии АГ 1 сте­пени без других сопутствующих факторов риска – на несколько месяцев. Тем не менее, даже у этих пациен­тов, при недостаточном контроле после соответствующего периода немедикаментозного лечения, может быть добав­лена лекарственная терапия.

В целом, наиболее целесообразным является раннее снижение АД до появления симптомов поражения органов‑мишеней или их необратимых изменений. Это выз­вано тем, что у пациентов с высоким риском даже интенсивная лекарственная терапия, будучи успешной, не может снизить общий сердечно-сосудистый риск ниже пороговых значений.

Что входит в план обследования  пациента с сердечно-сосудистым риском?

  • Сбор анамнеза ( семейный анамнез, жалобы, их длительность, зависимость от различных причин, вредные привычки, аллергологический анамнез)
  • Физикальное исследование – осмотр пациента.
  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи
  • Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, ионы калия, сахар, липидный спектр.
  • ЭКГ ( электрокардиография )обязательно проводят всем пациентам кардиологического профиля  в день осмотра кардиолога, повторное выполнение экг определяется лечащим врачом, исходя из конкретной ситуации. ЭКГ позволяет оценить многие параметры в работе сердца, решающее значение имеет при аритмиях и в большинстве случаев инфаркта миокарда.
  • Рентгенография легких в 2-х проекциях – косвенно позволяет оценить размеры сердца, наличие застоя жидкости в легких, оценить сопутствующую патологию легких: эмфизема, саркоидоз легких, хронический бронхит  и пр.
  • ЭХО-КГ ( ЭХО – кардиография или УЗИ сердца, что одно и то же) позволяет оценить сократительную способность сердечной мышцы, оценить размеры камер сердца, работу клапанов, позволяет исключить наличие тромбов и опухолей в сердце, наличие жидкости в полости перикарда, исключить легочную гипертензию.
  • ХМ-ЭКГ ( запись работы сердца за 24 часа ( 48 часов)
  • УЗДГ сосудов (ультразвуковая доплерография сосудов  позволяет выявить на ранней стадии атеросклеротические изменения, оценить гемодинамическую значимость сужения сосудов, их проходимость, выяснить риск инсульта.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Этот метод позволяет решать следующие задачи:

  • Выявление нарушений ритма и проводимости сердца и их различительные особенности.
  • Проведение количественной оценки аритмических событий и их распределение на протяжении суток.
  • Обнаружение связи возникновения аритмий с ишемией миокарда, физической нагрузкой и др.
  • Выявление аритмий, прогностически опасных и угрожающих внезапной смертью.
  • Оценка эффективности антиаритмической терапии.
  • Изучение функций имплантированной системы кардиостимуляции 

 

Ишемическая болезнь сердца

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает доминирующее положение. На ее долю приходится более половины всех случаев болезней сердца и сосудов. В основе патологического процесса лежит атеросклеротическое сужение коронарных артерий сердца, ограничивающее кровоснабжение миокарда. Термином «ишемическая болезнь сердца» определяют группу заболеваний. Согласно рекомендации рабочей группы экспертов ВОЗ (1979 г.) различают 5 форм ИБС:

I. Первичная остановка кровообращения.

II. Стенокардия напряжения:

• впервые возникшая;

• стабильная;

• прогрессирующая.

III. Стенокардия покоя.

IV. Острый инфаркт миокарда.

V. Сердечная недостаточность.

VI. Аритмия.

Стенокардия

« Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быстром подъеме в гору, после приема пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке, они, кажется, задушат жизнь, если они дальше будут продолжаться и усиливаться, но в момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает»     

                                                      В.Геберден. 1772 год.

 

Клиника стенокардии

Основным клиническим симптомом стенокардии являются приступы загрудинных болей, обусловленные остро наступающим нарушением коронарного кровообращения. Чаще она возникает у мужчин старше 40 лет.

В основе приступа лежит гипоксия (ишемия) миокарда. Миокард испытывает кислородное голодание вследствие недостаточного притекания крови по коронарным сосудам к сердечной мышце. Чаще всего причиной стенокардии является атеросклероз коронарных сосудов. Может возникать при инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваниях. Нередко стенокардия сочетается с гипертонической болезнью. Также приступы стенокардии могут развиваться при нервных переживаниях, у злостных курильщиков и т. д.

 

Основным клиническим симптомом стенокардии является боль. Боль интенсивная, острая с локализацией за грудиной. Боль отдает в левую лопатку, левое плечо, левую половину шеи. Больные могут ощущать чувство сдавления, сжатия, чувство тяжести и жжения за грудиной, словно – «положили плиту на грудь». Боль может возникать при ходьбе, беге, при другой физической нагрузке ( стенокардия напряжения) – боль заставляет человека снизить темп ходьбы или даже остановиться, при эмоциональном потрясении -  кардионеврозе - вследствие спазма венечных артерий, боль может возникать и в покое ( вазоспастическая стенокардия), может возникнуть при выходе из теплого помещения на улицу в холодное время года, например, зимой, при выходе из автомобиля, при движении против холодного ветра. В этом случае пациенты часто вынуждены останавливаться  или заходить в теплые помещения. Боль может возникнуть ночью (стенокардия покоя).

Особенностью болей при стенокардии является их исчезновение после приема нитроглицерина. Продолжительность болей — от нескольких секунд до 20—30 мин.

Иногда больные жалуются на ощущение перебоев в сердце, которые обусловлены нарушением сердечного ритма. Перебои сопровождаются чувством замирания, остановки сердца. Сила приступа стенокардии различна. Во время приступа может замедлиться сердечный ритм, повыситься артериальное давление. При перкуссии и аускультации сердца, отклонений от нормы обычно не отмечается, если нет другой патологии. Болезнь протекает хронически. Приступы могут возникать редко, могут повторяться часто и протекать тяжело. Приступ стенокардии, длящийся более 30 мин, может закончиться инфарктом миокарда, а в редких случаях — смертью.

Острый инфаркт миокарда

Острый инфаркт миокарда — это ишемический некроз мышцы сердца (чаще всего левого желудочка). Причиной некроза в 95—98 % случаев является тромбоз коронарной артерии либо кровоизлияние в сердечную мышцу. Инфаркт миокарда чаще встречается у мужчин в возрасте старше 45 лет. Способствуют возникновению инфаркта переутомление, перенапряжение, нервное потрясение, алкогольная интоксикация, резкая перемена погоды, злостное курение, переедание.

 

Диагностика инфаркта миокарда основывается на оценке болевого синдрома, результатов осмотра больного и данных ЭКГ (электрокардиограммы), анализов крови на повреждение клеток миокарда.

Клиника острого инфаркта миокарда

Выделяют три основных клинических варианта течения острого инфаркта миокарда: ангинозная, астматическая и абдоминальная (гастралгическая) формы.

Наиболее часто встречается ангинозная форма, которая проявляется болевым синдромом. В типичных случаях инфаркт миокарда начинается с приступов стенокардических болей, ощущаемых за грудиной. Боли интенсивные, острые, давящие, сжимающие (как говорят сами больные, «как раскаленный кинжал в сердце»). Боли иррадиируют в левую руку, лопатку, вдоль левой руки. Некоторые больные ощущают резкое жжение в левой руке.

Нитроглицерин редко приносит облегчение. Больных охватывает чувство тревоги, страх приближающейся смерти. Продолжительность такого приступа обычно больше 30 мин, он затягивается на часы, сутки. Острый инфаркт миокарда может развиться в любое время суток, но чаще приступы возникают в ночное время. Приступы провоцируются конфликтными ситуациями, волнениями, чрезмерными физическими нагрузками.

При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, влажность кожи, незначительный цианоз губ. Пульс может замедляться, а может, наоборот, быть тахикардия, при аускультации — ослабление I тона у верхушки сердца, редкие экстрасистолы. Артериальное давление существенно не меняется, может быть в пределах нормы, может снизиться.

В 80—90 % случаев отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр, обычно к концу первых—началу вторых суток. Температура держится на протяжении 3—7 суток.

При астматическом варианте инфаркта миокарда заболевание начинается с приступа сердечной астмы и отека легких. Болевой синдром либо не выражен, либо выражен незначительно.

Астматическое начало встречается у 5—10 % больных. Чаще это бывает у лиц пожилого возраста либо при повторном инфаркте на фоне уже имеющейся гипертрофии левого желудочка, постинфарктного кардиосклероза, хронической аневризмы сердца, ожирения. В основе этого синдрома лежат крайняя степень левожелудочковой недостаточности и застой в легких. Приступ развивается внезапно. Больной испытывает чувство нехватки воздуха, удушья. Он беспокоен, принимает в постели вынужденное положение сидя, опираясь руками на кровать. Появляется чувство страха приближающейся смерти.

Частота дыхательных движений возрастает до 40—50 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный липкий пот, страдальческое выражение лица. При перкуссии — тимпанический звук, при аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых и свистящих хрипов. Такому больному необходима срочная медицинская помощь, при отсутствии которой состояние резко ухудшается, сердечная астма переходит в отек легких. Дыхание становится шумным, клокочущим, слышным на расстоянии. Появляется кашель с пенистой мокротой розового цвета или с прожилками крови. При перкуссии легких — тимпанит, при аускультации над легкими выслушивается обилие влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии, ритм галопа. Отмечается тахикардия, артериальное давление может у разных больных быть различным — от низкого до высокого.

Для абдоминальной (гастралгической) формы инфаркта миокарда характерно появление болей в животе, чаще в эпигастральной области, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой стула или жидким стулом. Гастралгический вариант начала острого инфаркта миокарда наблюдается в 2— 3 % случаев. Эта форма развивается чаще при инфаркте задней стенки. Боли ощущаются в верхней половине живота, носят схваткообразный, давящий характер. Больные возбуждены, стонут, мечутся. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. При пальпации живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. К болям вскоре присоединяется тошнота, рвота, икота, жидкий стул. Таким больным часто ошибочно ставят диагноз пищевой токсикоинфекции.

Но наблюдательный врач должен обратить внимание на такие не характерные для острого гастроэнтерита признаки, как цианоз, выраженная одышка, глухость сердечных тонов, тахикардия. Нередко у больных в остром периоде инфаркта миокарда наблюдаются неврологические нарушения. Обмороки, потеря сознания встречаются у 3—4 % больных и связаны с тяжелыми стенокардическими болями. После снятия болей и подъема артериального давления к больным быстро возвращается сознание.

Осложнениями острого инфаркта миокарда являются острая сердечная недостаточность, рефлекторный (болевой) коллапс или синдром гипотензии — брадикардия, аритмический шок, кардиогенный шок, аневризма сердца, разрыв сердца.

Острая сердечная недостаточность наблюдается в первые сутки у лиц старше 60 лет, обычно у больных с повторным инфарктом миокарда. У больных усиливаются одышка, цианоз, нарастает тахикардия, границы сердца расширяются влево, выслушивается ритм галопа, в легких — жесткое дыхание, обилие влажных мелко-среднепузырчатых и сухих свистящих хрипов.

Рефлекторный (болевой) коллапс возникает у 15 % больных на высоте болевого приступа. Отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот. Пульс — 40—60 ударов в минуту, малого наполнения. Артериальное давление падает: систолическое может быть меньше 70 мм рт. ст., диастолическое — не определяется. Рефлекторный коллапс, в отличие от кардиогенного шока, отмечается кратковременностью и обратимостью.

Аритмический шок. Как самостоятельное осложнение встречается редко, чаще возникает на фоне падения артериального давления. Преобладают случаи тахисистолического шока, реже — брадикардия.

Истинный кардиогенный шок — наиболее тяжелое осложнение инфаркта миокарда, который в 90 % случаев заканчивается летально. У подавляющего большинства больных шок развивается на фоне болевого приступа в первые часы или минуты заболевания. Чаще встречается у лиц пожилого возраста (старше 60 лет). При осмотре больной находится в заторможенном состоянии, адинамичен, на вопросы не отвечает, на боли не жалуется. Возможна потеря сознания. Кожа бледного цвета с серовато-пепельным оттенком или «мраморным» рисунком, акроцианоз, конечности холодные, покрыты липким потом. Основным признаком кардиогенного шока является катастрофическое падение артериального давления. Систолическое давление менее 80—60 мм рт. ст., диастолическое — меньше 20 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Пульс частый — 100—120 ударов в минуту, малого наполнения, нитевидный. Дыхание частое, поверхностное (25—35 в минуту). Переживает кардиогенный шок около 10 % больных, большинство из них в дальнейшем погибает от сердечной недостаточности.

Разрывы сердца встречаются в 5—6 % случаев у больных с первичным трансмуральным инфарктом миокарда. Чаще развиваются у лиц пожилого возраста, преимущественно у женщин. Возникают в первые 3 дня заболевания, главным образом в первый день.

Среди внешних разрывов преимущественно встречаются разрывы передней стенки левого желудочка, возможен разрыв межжелудочковой перегородки. Разрывы сердца всегда заканчиваются смертью.

Аневризма сердца. Это осложнение инфаркта миокарда представляет собой мешковидную полость, содержащую пристеночный тромб. Наиболее часто аневризма располагается в области верхушки левого желудочка. Клинически аневризма проявляется тяжелой левожелудочковой недостаточностью. Острая аневризма сердца может осложниться разрывом в первые 3 недели от начала инфаркта миокарда.

Лечение инфаркта миокарда проводится только в кардиологическом стационаре.  При невозможности самостоятельно купировать приступ стенокардии в течение 15-20 мин, немедленно вызывается скорая помощь. Неотложная самопомощь до приезда бригады:

1.Нитроглицерин 1 таб 0.5 мг п/язык,  возможен повторный прием через 5 мин, при сохранении приступообразной боли (желательно не забыть предварительно измерить артериальное давление, при АД ниже 90/60 от приема нитроглицерина следует воздержаться, ввиду риска развития коллапса)

2.Нагрузочная доза -  160-325 мг – разжевать таблетку, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой т.е обычный наш аспирин таб. 500 мг делится пополам  - разжевывается и запивается небольшим количеством воды.

3.Нагрузочная доза клопидогреля 300 мг одномоментно. ( это 4 таб. по 75 мг) (при опыте приема клопидогреля в предыдущих эпизодах госпитализации и отсутствии риска кишечного кровотечения, т.е предварительно оценить риск обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) Данный препарат рассчитан на прием под контролем врача.

4.Корвалол 35 капель в полстакана воды.

5. Имея опыт приема препаратов из группы бета-адреноблокаторов ( метопролол, бисопролол, атенолол, анаприлин)- под контролем пульса допускается прием лечебной дозы, если пульс 64 уд. в мин. и выше. Назначается под контролем врача.

6. Создать хорошую вентиляцию свежего воздуха в комнате больного, выключить телевизор, ожидать бригаду неотложной помощи.

Персонал кардиологической бригады выполняет  врачебную неотложную помощь, основываясь на данных осмотра, экг и конечно – жалобах пациента. Как правило, при отсутствии противопоказаний, выполняется подготовительная кроворазжижающая терапия при помощи внутривенного ведения специальных препаратов: гепарин, эноксапарин и.пр. Это жизненно необходимо для замедления образования потенциального тромба в проблемном сосуде.  При некупируемом приступе стенокардии, ишемических изменениях на экг – производится адекватная обезболивающая терапия. Больной доставляется в кардиологический стационар в ближайшие 60 мин. Это то время, за которое можно предотвратить развитие инфаркта миокарда,  уменьшить его площадь, и тем самым улучшить прогноз и быстрее вернуть пациента к прежней жизни.

© 2016 Медицинский центр ООО «Поликлиника – Автоприбор». Адрес: ул. Погодина, д. 2Б

Создание сайта - компания БонСайт

тел. +7 (4922) 21-49-52

+7 (4922) 37-71-30